Вирусный гепатит C

Вирусный гепатит C (ВГС) — это широко распространенное инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с преимущественным поражением печени. Острое течение заболевания характеризуется преобладанием стертых и субклинических форм с большой вероятностью перехода в хроническое течение. До недавних пор вирусный гепатит C обозначался как вирусный гепатит ни А и ни В с парентеральным механизмом передачи. Заболевание с не выявленным возбудителем составляла триаду наиболее распространенных вирусных гепатитов. Возбудитель впервые был идентифицирован М. Houghton и сотрудниками в 1989 г. Усилиями этой группы исследователей был синтезирован искусственный рекомбинантный антиген вируса и предложена диагностическая тест-система для прямого определения специфических антител методом ИФА.

Варианты заражения Гепатитом C: При переливании крови и ее компонентов; при нанесении татуировок и пирсинга; использование плохо стерилизованных, а иногда и вовсе не обрабатываемых, инструментов; при посещении стоматолога, маникюрных кабинетов; при использовании общих игл для внутривенного введения наркотиков; при использовании общих с больным человеком зубных щеток, бритв, маникюрных ножниц; от матери ребенку во время рождения; при половом контакте; уколы инфицированными иглами.

 Эпидемиология вирусного гепатита C: в настоящее время в разных странах мира вирусным гепатитом C поражено не менее 200 млн. человек. Распространенность заболевания в популяции колеблется от 0,5-1% (Северная Европа) до 4-10% (Африка, Ближний Восток, Восточная Европа). Вирусный гепатит C является одной из основных причин развития хронического диффузного поражения печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Цирроз печени, развившийся в исходе вирусного гепатита C, представляет одно из наиболее частых показаний к трансплантации печени. Все это указывает на чрезвычайную значимость гепатита С для здравоохранения многих стран. Заражение HCV в основном происходит парентеральным путем. Сюда относят инфицирование при переливании зараженной консервированной крови и ее продуктов (факторов свертывания, плазмы, альбуминов и др.), а также многократное использование инъекционных канюль. Повышают риск передачи HCV процедуры гемодиализа, парентеральные инъекции, нарушение целостности кожи при акупунктуре, нанесении татуировок и пирсинге. Считается, что профессиональное заражение HCV в среде медицинских работников происходит реже, чем инфицирование вирусом гепатита В. В результате введения обязательного тестирования всех переливаемых доз консервированной крови и ее продуктов удалось достичь уменьшения частоты посттрансфузионного гепатита С. Сохраняющийся минимальный риск заражения связан главным образом с наличием у донора острого периода инфекции, не диагностируемой с помощью скрининговых методов обнаружения антител к HCV. Очень высока (70-90%) распространенность вирусным гепатитом C в популяции больных наркоманиями, что связано с нестерильным парентеральным введением наркотиков. Значимость этого пути распространения HCV-инфекции подтверждается частой выявляемостью признаков вирусного гепатита C даже при небольшой продолжительности употребления наркотиков. Роль половых контактов в передаче вирусного гепатита C достаточно скромна; половым путем инфекция передается не более чем в 5% случаев, тогда как при вирусном гепатите B эта величина достигает 30%. Риск передачи вирусного гепатита C внутри семьи, члены которой не являются половыми партнерами, близок к нулю. Вопрос вертикального заражения HCV (от инфицированной матери к плоду) изучен не до конца. Трансплацентарный путь заражения не имеет существенного значения (но риск заражения значительно повышается при ассоциации ВГС и ВИЧ-инфекции). Вместе с тем необходимо принимать во внимание, что возможность заражения значительно возрастает в родах, что обусловлено нарушением целостности слизистых родовых путей инфицированной матери. Длительность инкубационного периода вирусного гепатита С в зависимости от пути передачи колеблется от 2 до 26 недель и в среднем составляет 6-8 недель. Вирус гепатита С (hepatitis С virus, HCV) Принадлежит к семейству флавивирусов (Flaviviridae). Ко всем белкам вируса, включая гликопротеины оболочки, вырабатываются антитела, выявляемые в крови больных. Существование разных субтипов вируса определяется вариабельностью соотношения циркулирующих антител. Подобно другим флавивирусам, HCV при репликации образует иммунологически различающиеся антигенные варианты, которые обладают значительными возможностями адаптации и избегают иммунного надзора, что делает сложной разработку вакцины. Важной особенностью HCV является не только антигенная, но и генетическая неоднородность, обусловленная изменчивостью последовательности нуклеотидов с образованием различных генотипов и субтипов. Разные авторы выделяют от 4 до 30 генотипов HCV. Для клинической практики имеют значение 6 генотипов возбудителя вирусного гепатита C: 1a, 1b, 2а, 2b, 3а и 4. Отдельные генотипы HCV имеют различное географическое распространение. Для Японии и некоторых других стран Дальнего Востока характерны генотипы 1b (получивший название «японского генотипа»), 2а и 2b. В Северной Америке преобладает генотип 1а («американский»). В различных странах Европы преимущественно регистрируются генотипы 1 а и 1b. Для стран Ближнего Востока и Северной Африки характерен «египетский» генотип 4 (последняя разновидность HCV вызывает гепатит с неблагоприятным течением и переходом в хронические формы у 80-85% больных). Примечательно, что перекрестного иммунитета разные штаммы не дают. По данным различных исследователей и по нашим наблюдениям, в России в последние годы главным образом выявлялся генотип 1b, обусловливающий относительно неблагоприятное течение вирусного гепатита C, высокое содержание HCV-PHK в сыворотке крови, низкую эффективность противовирусной терапии и высокую частоту осложнений. Вместе с тем, в настоящее время все чаще диагностируются разновидности 2а и 3а, что указывает на большую изменчивость HCV. Генетическая неоднородность, большая изменчивость и внепеченочная репликация HCV в недоступных для иммунного надзора местах (лимфатические узлы, селезенка, моноциты) способствуют длительной персистенции вируса в организме, что является главной причиной высокой (50-80%) частоты перехода острого вирусного гепатита C в хронические формы. Механизмы неэффективной элиминации вируса изучены недостаточно; основное значение придается его изменчивости.

 Лабораторная диагностика вируса гепатита C: учитывая, что при HCV вирус находится в крайне низкой концентрации и его антигены не доступны выявлению с помощью современных методов индикации, усилия исследователей сосредоточены на выявлении антител к различным антигенным компонентам вируса, обнаружение которых может служить индикатором наличия вируса. В качестве антигенов использовали белки, кодированные структурной и неструктурной зоной РНК-HCV, полученные при помощи рекомбинантной технологии или синтеза (полипептиды, используемые в современных иммунологических методах – С22-3; С33с, С100-3, С200, NS5, S-1-1). Таким образом, лабораторная диагностика HCV основывается на обнаружении серологических маркеров HCV: антител к HCV (анти- HCV, анти- HCV класса IgМ, IgG) методом ИФА и РНК- HCV методом ПЦР.

Скрининговая диагностика: с целью скрининговой диагностики HCV применяют определение так называемых общих антител к HCV (Anti-HCV), поскольку положительных результатов данного исследования ограничена — наличие общих антител к HCV позволяет лишь констатировать факт контакта пациента с вирусом гепатита С и не позволяет судить о давности процесса, а также о его прогрессировании или о завершенности (не может служить показателем выздоровления больного). Также не отмечается и корреляции с выраженностью клинического течения HCV-инфекции. Таким образом, обнаружение только общих антител к HCV дает основание для дальнейшего комплексного, в том числе специфического лабораторного обследования.  Общие антитела к вирусу гепатита С сохраняются в организме неограниченное время. При положительном результате обследования пациента на антитела к HCV и отсутствии клинической картины гепатита необходимо направить пациента к инфекционисту. Для получения более полной характеристики следует провести дополнительное обследование: биохимическое исследование крови (т. н. печеночные пробы — АЛТ, АСТ, ГГТП (g-глутамилтранспептидаза), холестерин, билирубин и т. д.);  раздельное определение антител к HCV;  исследование крови на РНК вируса (ПЦР) и при его обнаружении: определение генотипа и титра; желательно также ультразвуковое исследование органов брюшной полости.  Специфическая диагностика: специфическая лабораторная диагностика HCV-инфекции основана на: обнаружении специфических антител к основным антигенам вируса определении РНК вируса, его количества и генотипа.

Обнаружение специфических антител к основным антигенам вируса: антитела класса IgG к вирусу гепатита С (анти-HCV IgG) свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых исследованиях). В свою очередь антитела класса IgG к ядерным белкам HCV (анти-HCV core IgG) свидетельствуют об инфицированности HCV или перенесенной инфекции. Антитела класса IgM к HCV, определяемые иммуноферментным методом, позволяют говорить не только об инфицировании HCV, но с определенной долей достоверности об острой фазе инфекции или обострении хронического гепатита, несмотря на отсутствие симптомов болезни и гиперферментемии АЛТ, АСТ. Следует отметить, что к настоящему времени разработаны четыре поколения тест-систем для выявления анти- HCV в иммуноферментном методе, но ИФА первого поколения сейчас не используется из-за низкой чувствительности. Иммуноферментные тест-системы третьего поколения для определения антител к HCV, где в качестве связывающего антигена на твердой фазе используются иммунореактивные синтетические пептиды, являются достаточно чувствительными и информативными, а их широкое использование повысило процент выявления лиц, инфицированных HCV.  Определение РНК вируса: вирусная РНК выявляется в цитоплазме большинства гепатоцитов печени уже на первой-второй неделе заражения. В последующем количество вирусных частиц периодически может увеличиваться, но это не всегда коррелирует с наличием РНК в сыворотке крови или со степенью воспалительных изменений в печени. Максимально виремия наблюдается в начале острого периода болезни. Антитела появляются спустя 6–12 недель от начала развития гепатита. Прежде всего выявляются антитела к структурным (связанным с ядерным белком) протеинам, а затем — к неструктурным белкам — NS3, NS4 и NS5 регионов генома. Определение рибонуклеиновой кислоты HCV (или HCV-RNA) проводится с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции), которая позволяет с высокой степенью точности показать присутствие или отсутствие вирусной РНК в крови. Метод ПЦР позволяет определить вирусный генотип и его подтип, а также количество РНК (титр или количество генокопий в мл). Определение генотипа HCV и его титра (т.н. полуколичественное исследование) в крови пациента используется как для диагностики HCV-инфекции, так и для дополнительной оценки активности вирусного процесса и для контроля эффективности комплексного, в том числе противовирусного лечения. Интерпретация полученных результатов ПЦР оценивается следующим образом: 1 + (1:1) и 2 + (1:10) — вирусная РНК определяется в низком титре, уровень виремии низкий, 3 + (1:100) — средний уровень виремии и, наконец 4 + (1:1000) и 5 + (1:10000) — высокий уровень виремии. Следует указать на то, что недостатком этого метода является его  технологическая сложность и достаточно высокие в настоящее время экономические затраты, что не позволяет широко внедрить его в массовое лабораторное обследование.

Профилактика вирусного гепатита C: в отличии от гепатита А и гепатита В специфическая профилактика гепатита С в настоящее время отсутствует. Поэтому одним из средств борьбы остается соблюдение мер предосторожности и элементарной гигиены: серьезный контроль за применением шприцев, бор-устройств и других инструментов в медицинских учреждениях и салонах красоты. После каждого посетителя многоразовое оборудование должно тщательно дезинфицироваться. Одноразовый же инструмент к повторному использованию не допускается. Наркомания – особый диагноз. Употреблять наркотики категорически не рекомендуется. Избегайте незащищенных половых актов с малознакомыми людьми. Наиболее высока вероятность инфицирования во время анального секса, намного меньше – при оральном половом акте. Если с вами случилась ситуация, при которой в вашу кровь мог попасть вирус гепатита С, незамедлительно сдайте анализы, так как лечение на ранних стадиях поможет справиться с болезнью с наименьшими негативными последствиями для вашего организма. Не применяйте чужие бритвенные станки, зубные щетки и другие предметы, где может оказаться зараженная кровь. В данной ситуации, в отсутствии вакцины против вируса гепатита С, в качестве современного и эффективного метода борьбы с хроническим гепатитом С, может выступать только противовирусная терапия, которая поможет больному человеку справиться с прогрессированием заболевания, а также уменьшить риск заражения окружающих его людей. Как в нашей стране, так и в мире для лечения больных хроническим гепатитом С используются специальные противовирусные препараты. Выбор препаратов, их дозы и длительность лечения могут быть осуществлены только высококвалифицированными специалистами и проводиться такая терапия может и должна в условиях специализированных клиник, имеющих опыт проведения противовирусной терапии.

Проблемы и перспектива специфической профилактики гепатита C: в настоящее время разработка вакцины от гепатита С сопряжена с трудностями. Несколько вакцин находятся в стадии разработки. Большинство вакцин работают посредством индукции выработки антител, которые нацелены на наружные поверхности вирусов. Однако вирусы гепатита С разных штаммов сильно отличаются друг от друга и быстро мутируют, что осложняет создание эффективной вакцины. Подробная структура E2 envelope glycoprotein, который считается ключевым белком вируса и используется им для вторжения в клетки печени, была выяснена учёными Scripps Research Institute (TSRI) в ноябре 2013 года. Это открытие, как ожидается, проложит путь к разработке вакцины против ВГС, которая будет стимулировать антительный ответ с нейтрализующим воздействие на широкий спектр штаммов вируса. Другая стратегия, которая отличается от обычных вакцин, заключается в стимуляции Т-клеточного иммунного ответа, используя аденовирусные векторы, которые содержат в себе большие части генома вируса гепатита С, чтобы индуцировать Т-клеточный иммунный ответ против этого вируса. Большая часть работы над Т-клеточной вакцины была проведена против конкретного генотипа. Существует не менее шести различных генотипов вируса. Первая одобренная вакцина, скорее всего, будет нацелена на генотипы 1a и 1b, на долю которых приходится более 60 % хронической ВГС-инфекции во всём мире. Скорее всего после первой лицензированной вакцины будут рассмотрены следующие по распространённости генотипы. Специфические вакцины: одна из попыток создания вакцины связана с модификацией ядерного антигена гепатита B (HBcAg) таким образом, чтобы он подходил для защиты от гепатита С. В СМИ сообщалось об исследовании 2006 года, в котором 60 пациентов получали четыре различные дозы экспериментальной вакцины. Все стали производить антитела, а исследователи сделали вывод, что эти антитела защищают их от вируса. Тем не менее, в 2008 году вакцины всё ещё проходили испытания. Некоторые кандидаты в 2011 году проходили фазы I и II клинических испытаний. В 2014 году исследователи из Южной Австралии сообщали об успеха в лечении гепатита С с использованием нового типа внутрикожной ДНК-вакцины. Инъекции проводились непосредственно в кожу, которая имеет больше белых кровяных клеток, чем мышечные ткани, индуцирует воспаление в месте инъекции и привлекает все больше белых кровяных клеток. Эта вакцина была разработана для лечения пациентов с гепатитом С, но исследователи предполагают, что она может использоваться в качестве профилактической вакцины против гепатита С и ВИЧ в течение ближайших пяти лет. Исследования вакцин Развитие лошадиной вакцины от гепатита С, скорее всего, будет приближать нас к созданию вакцины против гепатита С для людей. Учёные только обнаружили ВГС-подобные вирусы у лошадей, грызунов и летучих мышей. Ближайший родственный вирус напоминающей человеческий ВГС, обнаружен у лошадей, в то время как вирусы грызунов и летучих мышей являются менее родственными человеческому ВГС. Секвенирование генома ВГС-подобного вируса лошадей позволит сравнить этот вирус с ВГС человека и других животных, и это поможет учёным узнать больше об отношениях между разными вирусами. Эффективная вакцина для лошадей, скорее всего, приведёт к разработке вакцины для людей. Учёные могут изучать ответ иммунной системы на вирус у лошадей и проводить новые испытания, если вакцины-кандидаты не будут иметь достаточного эффекта.